Rapport de la coroner: «Une rupture du contrat moral et sociétal»

La coroner Géhane Kamel n’a pas mâché ses mots en décrivant la situation dans les CHSLD lors de la première vague. L’état de la situation dans le système de santé a montré une «rupture du contrat moral et sociétal» selon elle, conduisant à la mort de nombreux patients dans ces établissements.

Son rapport de 193 pages est le résultat d’une longue enquête de près de deux ans. Au total, le Bureau du coroner a récolté 200 témoignages. Les familles de 53 personnes décédées dans quatre CHSLD ont été entendues ainsi que différents acteurs du système de santé.

L’histoire retiendra malheureusement qu’au Québec, ce sont les aînés hébergés qui ont payé le plus lourd tribut lors de la première vague de la COVID.

M^e Kamel

Selon la coroner, les aînés les plus vulnérables ont été dans «l’angle mort» des gouvernements et de l’ensemble de la société. Elle a expliqué avoir volontairement omis de mentionner l’âge des personnes décédées. Elle s’en est expliquée en soutenant que les décès des aînés ont été banalisés lors de la crise sanitaire.

«L’accent a tellement été mis sur la mort des vieux qu’on a fini par banaliser leur décès, a-t-elle dit. Ils étaient avant tout des êtres humains».

Un «tour de roue» qui s’impose

Le rapport de la coroner soutient que des changements radicaux s’imposent notamment quant à la hiérarchisation des décisions, la compréhension des rôles des acteurs du réseau ainsi que l’agilité du système de santé en temps de crise.

Les milieux d’hébergement composaient déjà avant la pandémie avec des facteurs qui n’ont fait qu’aggraver la lutte contre le virus. Pour la coroner Kamel, il ne fait aucun doute que le manque de protection individuelle, le manque de communication fluide, la hiérarchisation des décisions et les plans d’urgence déployés à échelle variable ont tous été des facteurs aggravants dans la gestion de la crise au sein des CHSLD.

«La mise en place de mes recommandations fera intervenir tant la volonté de nos décideurs à un changement significatif qu’un sérieux dialogue entre toutes les parties prenantes pour opérer des virages importants suggérés, a déclaré M^e Kamel. La recette appartient à mon humble avis à nos décideurs et à leur volonté d’améliorer le sort des aînés hébergés.»

Pour la coroner, la décision de retirer les proches aidants a «occulté» la dignité à laquelle avaient droit ces personnes et a «infantilisé» leurs proches.