Selon le Bureau de la Sécurité des Transports, confronté à une panne de moteur lors du décollage, l'équipage doit suivre une procédure qui consiste à augmenter le régime du moteur à la puissance maximale permise, confirmer l'identification du moteur défectueux et mettre en drapeau l'hélice du moteur visé. Il semble qu'aucun de ces gestes n'a été posé par les membres de l'équipage, pourtant qualifiés et expérimentés pour ce type d'appareil.
Aucun des pilotes n'avait été confronté à une situation similaire dans des conditions réelles ou simulées. L'exécution de la procédure de panne de moteur lors du décollage demande la maîtrise de compétences rarement mises en pratique à moins d'avoir accès à un simulateur de vol. Aéropro ne formait pas ses pilotes sur des simulateurs de vol et la réglementation ne le requiert pas. La réglementation spécifique au taxi aérien est moins exigeante que celle encadrant les autres services commerciaux de transport aérien de passagers. De fait, les compagnies spécialisées dans le taxi aérien doivent élaborer et tenir à jour des procédures d'utilisation normalisées (SOP) et ces procédures sont revues par Transports Canada, mais non assujetties à son approbation.
Un mois avant l’accident, Transports Canada avait inspecté la compagnie Aéropro. De même qu’en 2007, 2008 et 2009. La compagnie a fait l'objet de constatations de non-conformité au Règlement de l'aviation canadien (RAC) sans que cela ne mette en cause la sécurité des opérations, pensait Transports Canada. Une inspection surprise a cependant été effectuée à la suite des événements mortels de 2010. Les irrégularités et l'historique des accidents d'Aéropro ont poussé Transports Canada à annuler le certificat d'exploitation de la compagnie, mettant fin à ses opérations.
Les causes probables des décès
Dr René Blais, médecin et toxicologue clinique consulté par la coroner, croit que les sept personnes étaient vivantes lorsque l'avion a touché le sol mais ne peut exclure que certaines aient été désorientées ou semi-conscientes à ce moment.
L'incendie qui a débuté presque immédiatement après l'atterrissage a dégagé une chaleur extrêmement intense et incompatible avec la vie. Les décès sont l'aboutissement d'une combinaison de facteurs : inhalation de produits de combustion irritants et asphyxiants, brûlures des voies respiratoires et chaleur pouvant provoquer un arrêt cardiaque subit. Les victimes ont perdu conscience un certain temps avant de décéder et bien qu'on ne puisse en déterminer la durée exacte, le processus mortel a été très rapide. Compte tenu de la rapidité et de l'intensité du brasier, aucune mesure de sauvetage n'aurait été efficace.
Rappel des faits
Le 23 juin 2010, vers 5h43, à l'aéroport international Jean-Lesage de Québec, cinq passagers et deux pilotes, André Faucher et Dominique Lefebvre, prennent place à bord d'un avion Beechcraft A-100 King Air appartenant à Aéropro, une compagnie privée spécialisée dans le taxi aérien. À 5h57:23, le contrôleur autorise l'avion à décoller. À 5h58:20, l'appareil atteint sa vitesse maximale pour quitter le sol mais un problème de moteur survient vers 5h58:40. De 5h58:51 à 5h58:59, le copilote appelle la tour de contrôle et mentionne : « problème avec moteur droit va revenir pour un atterrissage piste 30 ». De 5h58:59 à 5h59:06, le contrôleur répond : « …côté gauche, côté droit votre choix, numéro un piste 30. Vous avez besoin des services d'urgence? ». De 5h59:07 à 5h59:10, le copilote réplique : « affirmatif on n'est pas capable de monter ». À 5h59:18, l'avion disparaît du radar.
L'avion perdant de l'altitude, il est probable que l'équipage a tenté de le poser in extremis sur un terrain vague, retient la coroner. À environ 2,8 km du bout de la piste 30 et légèrement à droite du prolongement de son axe, l'aile gauche touche un arbre puis heurte un caveau de pierres. Cet impact fait rouler le fuselage vers la droite. L'aile droite se brise au sol, son moteur se sépare et le carburant est pulvérisé. Immobilisé sur le dos, l'avion se serait embrasé vers 5h59:22. À 6 h 30, l'incendie est contrôlé. Les enquêteurs du Service de police de la Ville de Québec, les pompiers et les experts du Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) fouillent les décombres et extirpent un à un les corps des sept victimes.
Nicole Brouard, 46 ans et de Frédéric Dufour, 40 ans, Jacques Gagnon, 68 ans, André Faucher, 28 ans, Normand Tremblay, 59 ans, Dominique Lefebvre, 34 ans et Gérald Joncas, 58 ans, sont décédés.
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